แบบคำขอเข้าถึงเวชระเบียน

สำหรับบุคคลภายนอก โรงพยาบาลโพนพิสัย
ชื่อ - สกุล :
อายุ :
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน :
ที่อยู่ หรือสถานที่ติดต่อได้ :
เบอร์โทรศัพท์:
ข้าพเจ้ามีความเกี่ยวข้องเป็น *ญาติสายตรง โปรดระบุความสัมพันธ์ :

มีความประสงค์จะขอเข้าถึงเวชระเบียนเพื่อดูสำเนาเวชระเบียน/คัดลอกเวชระเบียน

 ดังรายการต่อไปนี้
ประวัติผู้ป่วยนอก
ประวัติผู้ป่วยใน
ซึ่งเคยรับการรักษาพยาบาล ณ โรงพยาบาลนี้ เพื่อนำเอกสารไปประกอบ
เพื่อนำไปเป็นเอกสารประกอบทางกฏหมาย/ศาล/คดี
เพื่อนำไปรักษาต่อเนื่อง ที่อื่นๆ ระบุ :
อื่นๆ ระบุ :
ข้าพเจ้ายินยอมชำระค่าธรรมเนียมตามระเบียบที่โรงพยาบาลกำหนด และเลือกเอกสารดังนี้
รับด้วยตนเอง หรือผู้แทน
จัดส่งทาง E-mail ระบุ :
จัดส่งทางไปรษณีย์ ตามที่อยู่ ระบุ :
แนบเอกสารเพิ่มเติม
สำเนาบัตรประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้าน
อื่น ๆ
ข้าพเจ้าขอยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไข ดังต่อไปนี้
1. ข้าพเจ้าจะใช้ข้อมูลประวัติผู้ป่วยดังกล่าว ตามวัตถุประสงค์ที่แจ้งไว้ในคำขอเท่านั้น
2. ข้าพเจ้าจะไม่นำข้อมูลประวัติผู้ป่วยนี้ไปเผยแพร่ จำหน่าย แจก ทำเสานำ หรือ กระทำด้วยประการใดๆ ในลักษณะเช่นว่านี้
3. ข้าพเจ้าจะไม่นำข้อมูลประวัติผู้ป่วยนี้ ไปใช้ทางที่อาจจะก่อให้เกิดความเสียหายแก่เจ้าของข้อมูลนี้
หรือ โรงพยาบาลโพนพิสัย หากมีความเสียเกิดขึ้น ข้าพเจ้ายินดีรับผิดชอบทุกประการ